可逆转脂肪肝？谈谈非酒精性脂肪肝的减肥手术治疗
一、非酒精性脂肪肝概况
NAFLD是代谢综合征在肝脏的表现，与胰岛素抵抗密切相关，可分为单纯性脂肪变（simplesteatosis，SS）、非酒精性脂肪性肝炎（non-alcoholicsteatohepatitis，NASH）、肝纤维化及肝硬化，甚至可发展为肝癌。在世界范围内，随着肥胖增加，非酒精性脂肪肝（non-alcoholicfattyliverdisease，NAFLD）已成为全球肝病的主要病因。患病率不同地区的报道为10%~46%，且全球范围内均有逐渐升高趋势，已成为威胁健康的慢性疾病。
NAFLD不仅可以导致肝病残疾和死亡，还与代谢综合征（metabolicsyndrome，MetS）、2型糖尿病（type2diabetesmellitus，T2DM）、动脉硬化性心血管疾病以及结直肠肿瘤等的高发密切相关。
二、多指南推荐，减肥手术或可改善及逆转NAFLD
目前尚没有被广泛认可的治疗NAFLD的药物，而减轻体质量是唯一有充分证据显示对NAFLD安全有效的方法。减重可有效改善NAFLD组织学，据文献报道体重下降3%~5%可减少肝脂肪变，体重下降10%以上可改善肝脏坏死性炎症。
减肥手术，又称代谢手术，不仅最大程度地减肥和长期维持理想体质量，而且可以有效控制代谢紊乱，甚至逆转T2DM和MetS。对合并NAFLD的肥胖者，还可减少住院死亡率，降低肝硬化和代谢综合征相关风险事件（如心肌梗塞、中风和肾功能衰竭等）的发生率。有指南指出，合并NASH或代偿期肝硬化也不是肥胖症患者减肥手术的禁忌证。减肥手术不但可以缓解包括纤维化在内的NASH患者的肝组织学改变，而且可能降低心血管疾病病死率和全因死亡率。
2016年肥胖外科肥胖联盟（TheInternationalFederationfortheSurgeryofObesityandMetabolicDisorders，IFSO）指南指出，减重代谢手术或可改善及逆转NAFLD和NASH，考虑目前的临床证据来自于非随访和非对照的观察性队列研究，推荐水平为B2。2018年的美国肝病研究协会（AASLD）指南提出减重代谢手术可用于肥胖合并NAFLD或NASH者，同时申明减重代谢手术作为NASH的特异性治疗方式尚未成熟。而对于NAFLD相关肝硬化、肝移植者的手术方式、安全性及有效性均未确定，需有经验的团队进行个案评估。
三、减重手术治疗脂肪肝的现状与展望
虽然减肥手术已被证实能使肥胖患者长期减重，并能减少肥胖相关合并症，但手术的普及率低、手术费用高、以及术后并发症等原因使得一部分患者害怕选择外科手术。基于此，内镜下减肥手术应运而生，并迅速发展。与传统保守治疗相比，内镜减肥手术具有疗效好的特点；与外科手术相比，内镜减肥手术具有操作便捷、创伤小的优点。因此，临床上探索并逐步开展内镜下减肥手术，并将之作为外科减肥手术的替代治疗方法。如近年来出现的胃内双球囊、胃三球囊术、可调节球囊、直接口服胶囊球囊等这一类以限制摄入为主的内镜减肥术，也有内镜下十二指肠黏膜重建术和内镜下十二指肠-空肠旁路套管置入术等这一类吸收不良型手术。
越来越多的研究表明内镜减重手术的安全性和有效性，为治疗NAFLD患者带来更大的前景，同时，深入研究其相关机制可能有助于新靶点药物的研发。
但是，内镜减重手术也还存在着一些问题，比如内镜医生对内镜下减肥术式的掌握的熟练度、不同术式的安全性及有效性尚有待研究、该类术式对器械的高要求等。随着未来几年内镜减重术式的安全性、有效性和成本效益的数据随访，预计内镜减重手术将在肥胖和代谢性疾病的治疗中发挥重要作用。期待更安全、有效的内镜减重手术方法的早日出现。
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