从手术刀到内窥镜，谈谈减肥手术的发展历史及展望（上）

目前临床应用的减肥外科手术是从早期的传统手术发展而来的，伦敦霍默顿大学医院减肥外科的减肥专家们对减肥手术的发展作了一项综述，记录了这一领域的外科实践是如何随着时间的推移而发展起来的，今天咱们一起来回顾一下。

本文概述了包括空肠-结肠和空肠-回肠搭桥术、胃搭桥术、垂直捆绑胃成形术和带或不带十二指肠转流的胰胆管转流术等早期手术的最新发现，以及当前减肥外科实践的主流术式的发展，包括胃旁路手术、袖状胃切除术和可调节胃束带术。值得一提的是，该综述还介绍了目前主流的内窥镜下的减肥疗法，并为这一领域的潜在未来发展提供预测。

1、早期吸收不良术式：

1952年，哥德堡的亨里克森(Henriksen)从一名肥胖症患者身上切除了105厘米的小肠，在观察到广泛小肠切除后，肥胖患者的体重明显减轻，这是亨里克森第一次尝试手术治疗肥胖症。

1954年，Kremen继续在犬身上发现，切除远端小肠会导致脂肪吸收不良和体重减轻，而近端小肠切除则没有类似的效果。

1963年，Payne报道了10名肥胖患者，他们接受了空肠结肠分流术，绕过了部分空肠、整个回肠和右半结肠。这是一个纯粹的吸收不良的术式，在所有受试者中，血清胆固醇和脂蛋白的降低，脂肪吸收减少。然而，脂肪泻、腹泻和肛门并发症是所有患者的重要问题。严重的脱水、微量营养素和电解质缺乏以及肝纤维化在这些病例中也很常见。一旦实现所需的体重减轻，Payne就为这些患者重建部分或完全的肠道连续性。

2、胃旁路手术的初步尝试：

胃旁路的原理是由Edward Mason提出的，并于1966年发表了结果。

他发现，接受胃切除和胃肠吻合术的患者在手术后体重明显减轻，但他认识到，这种切除手术过于激进和不可逆转，不适合于治疗肥胖症。因此，他提出了环形水平分流胃分流术，大约20%的胃底与距Treitz韧带约60 cm的空肠环吻合（Fig.1）。

然后，奥尔登对胃旁路术进行了改进，将胃旁路部分分割而不是全部分割。用于胃旁路手术的Roux-en-Y构型是由Griffen在1977年首次报道的。这一手术包括在胃空肠吻合术的基础上加做空肠吻合术。

Roux-en-Y胃转流术已经发展成为减肥外科手术的“黄金标准”（Fig.2）。随着时间的推移，胃转流手术已经进行了多次修改，其中一些修改是出于对长期随访后体重可能回弹的担忧，比如在胃周围增加束带等。

3、胆胰分流术和十二指肠转位术：

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根据空肠-回肠转流术的经验，Scopinaro于1979年提出了胆胰分流术(BPD)。这一手术包括胃部分切除并关闭十二指肠残端。然后切断空肠，空肠远端与胃袋吻合，形成消化道。空肠环的近端部分(胆管肢体)与远端回肠吻合。

BPD与先前描述的空回肠转流术相比的优点包括：在不影响肝胆盐循环的同时，有可能出现脂肪和淀粉吸收不良，并且不再排除肠环。在减肥方面，这种方法的结果非常好，平均永久减少了最初超重体重的75%左右。

然而，患者确实遭受了与蛋白质营养不良、贫血、电解质紊乱和神经并发症(包括B1、B2、B6和B12在内的各种B族维生素缺乏)相关的重大问题。频繁大便和异味大便以及胃切除术后综合征(包括吻合口溃疡和倾倒症状)也是BPD后的常见并发症。

4、胃限制手术：

以减肥为目的的纯粹限制性手术的概念最初是由Mason在20世纪70年代提出的，当时是一种水平胃成形术。这一过程包括将胃从较大的弯曲处横向钉住，留下一个小孔，供食物进入胃的下部。

然而，这种形式的胃成形术的长期减肥效果很差，Mason在1980年继续开发了垂直捆绑胃成形术。这一过程包括根据胃的较小弯曲形成一个大约50毫升体积的垂直袋。胃被钉住以形成袋子，但没有分开，出口被网带或硅橡胶环包围(Fig1C)。这一过程与良好的初始体重减轻有关，但长期的体重恢复(特别是在偏爱甜食的患者中、出口阻塞、近端胃再通和胃食管反流都是潜在的并发症。高达39%的患者因体重恢复或呕吐/食物不耐受而需要进行翻修手术。

虽然直到20世纪90年代中期，这一方法一直被广泛使用，但现在它已在很大程度上被当今的减肥实践所抛弃。

最初，Wilkinson和Molina发展了通过使用胃束带来限制胃，一种不可调节的胃带。此后，Kuzmak和forsesell开发了一种可调节的版本，允许通过皮下端口安装液体来改变限制。虽然这种手术在21世纪初很受欢迎，但随着时间的推移，可调节胃带置入率已经下降，现在仅占国际手术总数的5%左右。

今天咱们先介绍到这里，下一篇，咱们继续讲讲腹腔镜下减肥手术的到来以及减重手术的展望吧。

Fig.1

Fig.2

参考文献：

Wiggins T, Majid MS, Agrawal S. From the Knife to the Endoscope-a History of Bariatric Surgery. Curr Obes Rep. 2020;9(3):315-325. doi:10.1007/s13679-020-00386-x