中国2型糖尿病防治指南（2020年版）要点解读4

大家好，上周解读了糖尿病的药物治疗和糖尿病患者的体重管理。这周咱继续学习糖尿病血糖检测和糖尿病的慢性并发症的相关知识。

八、糖尿病相关技术（血糖监测章节）

要点提示：

1.血糖监测是糖尿病管理中的重要组成部分，其结果有助于评估糖尿病患者糖代谢紊乱的程

度，制定合理的降糖方案，反映降糖治疗的效果并指导治疗方案的调整。（A）

2.临床上血糖监测方法包括毛细血管血糖监测、CGM、HbA1c和GA。（A）

3. TIR应纳入血糖控制目标。（B）

血糖是糖尿病病人常规的病情监测指标，也是诊断糖尿病的主要指标。大家都知道糖尿病病人血糖监测的重要性。但是到目前为止，监测血糖比较广泛采用的方法还是有创的静脉采血和指尖采血法（毛细血管血糖监测），对于需要经常测血糖的糖友来说，不方便且有一定的痛苦。再者，单纯监测血糖能反映的信息也比较有限，只代表一个时间点的血糖瞬时水平。

指南中提到了几个监测血糖的指标，咱们挨个了解一下：

HbA1c，指的是糖化血红蛋白，是比较经典的血糖监测指标，在临床上已作为评估长期血糖控制状况的“金标准”，也是临床决定是否需要调整治疗的重要依据。主要反映的是近2-3个月平均的血糖水平。

GA，即糖化白蛋白，是反映过去2-3周平均血糖水平的一项指标。比血糖检测“金标准”糖化血红蛋白的反应周期要短一些。因此，GA在治疗效果的确认以及临床用药量的调整方面比A1c具有优势。但合并某些疾病如肾病综合征、肝硬化等影响白蛋白更新速度时，GA检测结果并不可靠。

CGM，连续血糖监测，是指通过葡萄糖传感器连续监测皮下组织间液的葡萄糖浓度变化的技术，可以提供更全面的血糖信息，了解血糖变化的特点。

新指南中还提到了TIR的概念。葡萄糖目标范围内时间（TIR）或称葡萄糖达标时间百分比，是指24 h内葡萄糖在目标范围内（通常为 3.9~10.0 mmol/L）的时间（用 min 表示）或其所占的百分比，可由 CGM 数据或 SMBG （自我血糖监测）数据（至少每日 7 次血糖监测）计算。

听起来有点晦涩难懂，为啥引入这个概念呢？简单来讲，其一天之内人的血糖水平是在波动的，三餐进食后，血糖都会短时升高，但是在胰岛素的作用下，健康人的血糖会迅速回调，而糖尿病病人的血糖回调时间和幅度均延迟或降低。因此，瞬时血糖的信息价值有限，新指南引入TIR，旨在将点概念推广到面，用类似于24小时动态心电图的概念推广到血糖监测上，用一个范围占比来反映糖尿病的病情。

多项观察性研究显示，TIR 与糖尿病微血管并发症、心血管疾病的替代标志物及妊娠结局显著相关。2019 年发布的 TIR 国际共识推荐 T1DM 及 T2DM 患者的TIR控制目标为>70%，但应高度个体化，同时关注低血糖以及血糖波动。

有研究表明，血清1，5-脱水葡萄糖醇 （1，5-AG）可反映既往1~2周的平均血糖水平，可作为辅助的血糖监测指标用于糖尿病筛查及指导治疗方案的调整。此外， 唾液1，5-AG作为无创监测方法，开始探索应用于糖尿病筛查。也就是说，一开始我们提到的指尖测血糖对患者造成的不便和痛楚，有望在不久的将来得以解决，用舌头舔舔试纸就能监测血糖的技术已经开始探索应用了。

九、糖尿病慢性并发症

要点提示：

1.推荐所有 T2DM 患者每年至少进行 1次 UACR和血肌酐测定（计算eGFR）。（B）

2.有效的降糖治疗、血压控制可延缓糖尿病肾病的发生和进展。（A）

3.对糖尿病伴高血压且 UACR>300 mg/g 或eGFR<60 ml·min⁻¹·（1.73 m²）⁻¹的糖尿病患者，首选ACEI或ARB类药物治疗。（A）

4.对伴高血压且UACR为30~300 mg/g的糖尿病患者，推荐首选ACEI或ARB类药物治疗。（B）

5.对伴糖尿病肾病的T2DM患者，推荐在eGFR≥45 ml·min ⁻ ¹·（1.73 m²）⁻ ¹ 的患者中使用SGLT2i，以降低糖尿病肾病进展和（或）心血管事件的风险。（A）

6. 使用 GLP-1RA 能够降低新发大量白蛋白尿的风险，可考虑在eGFR≥30 ml·min⁻¹·（1.73 m²）⁻¹的患者中使用。（C）

7.推荐糖尿病肾病患者蛋白摄入量为0.8 g·kg⁻¹·d⁻¹，开始透析者蛋白摄入量可适当增加。（B）

8. 对 eGFR<30 ml·min⁻¹·（1.73 m²）⁻¹的糖尿病肾病患者，应由肾脏科医师评估是否应当接受肾脏替代治疗。（A）

糖尿病慢性并发症是临床医师最关注的重点。在糖尿病病人教育中，糖尿病慢性并发症的宣教也是重中之重。

业界有这么一种说法，单纯血糖增高，只要不是高得离谱，并不会对患者带来太多伤害，但是长期高血糖引发的血管、神经并发症，却会对患者的健康造成巨大的威胁。

有数据表明，2型糖尿病最主要的死因是心脑血管并发症，1型糖尿病最主要的死因是糖尿病肾病。成本效益分析显示， 在我国新诊断的T2DM患者中进行糖尿病肾病筛查可节省医疗费用。我国早发T2DM患者（即40岁之前诊断）患糖尿病肾病的风险显著高于晚发T2DM患者。

新版指南里对糖尿病肾病管理提出了更精细化的要求。要点中出现了几类药物值得重视，ACEI或ARB类药物，均为作用于RAAS系统的药物，具有独立降蛋白尿和保护肾功能的作用，特别适用于糖尿病肾病病人。而SGLT2i和GLP-1RA两类药物我们在前面的文章中已经提及，这两类新型药物在糖尿病治疗的相关研究中大放异彩，在预防糖尿病慢性并发症方面具有相当好的疗效。

新指南对糖尿病肾病患者的进展风险和年就诊频率也给出了明确的推荐，如下图

好啦，今天我们的指南学习就到这里了，一帆老师先祝大家暑期好身材好心情，请期待下一期解读哦。

参考文献：

[1]中华医学会糖尿病学分会. 中国2型糖尿病防治指南(2020年版)[J]. 中华糖尿病杂志, 2021, 13(04):315-408.

[2] 中华医学会糖尿病学分会.中国血糖监测临床应用指南(2015年版)[J]. 中华糖尿病杂志, 2015, 7(10): 603613.

[3] 周健,李红,杨文英,等.糖化血清白蛋白正常参考值的多中心临床研究[J]. 中华内科杂志, 2009, 48(6): 469472.

[4] Bao Y, Chen L, Chen L, et al. Chinese clinical guidelines for continuous glucose monitoring (2018 edition) [J].Diabetes Metab Res Rev, 2019, 35(6): e3152.

[5] Liu L, Wan X, Liu J, et al. Increased 1, 5anhydroglucitol predicts glycemic remission in patients with newly diagnosed type 2 diabetes treated with short-term intensive insulin therapy[J]. Diabetes Technol Ther, 2012,14(9):756761.

[6] Marre M, Chatellier G, Leblanc H, et al. Prevention of  nephropathy with enalapril in normotensive diabetics  with  microalbuminuria[J]. BMJ, 1988, 297(6656):10921095.

[7] Li L, Ji L, Guo X, et al. Prevalence of microvascular diseases among tertiary care Chinese with early versus late onset of type 2 diabetes[J]. J Diabetes Complications,2015, 29(1):3237.